ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА У ДЕТЕЙ

Ведущие специалисты в области отоларингологии:

волковВолков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.

Прочитать о докторе подробнее…

 


бойкоБойко Наталья Владимировна, Профессор, Доктор медицинских наук.

Прочитать о докторе подробнее…

 

 

 

 

 


золотоваЗолотова Татьяна Викторовна — профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).

Прочитать о докторе подробнее…

 


карюкКарюк Юрий Алексеевич — врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее…

 

 

 

 


Вадим Николаевич Колесников — кандидат медицинских наук, Заведующий ЛОР-отделением ОКБ№1, врач высшей квалификационной категории

Прочитать о докторе подробнее…

 

 

 


2Jou_aNSjJw-1-225x300Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

 

 

 

 

 


 

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА У ДЕТЕЙ

У детей грудного возраста можно получить лишь качественную оцен­ку слуховой функций. С этой целью используют ориентировочные (без­условно- и условно-рефлекторные) аудиологические тесты. У детей до­школьного возраста наряду с этими тестами применяют и количествен­ные — аудиологические. Детей школьного возраста (7—14 лет) иссле­дуют теми же методами, что и взрослых.

Слуховые рефлексы

Безусловные слуховые рефлексы представляют собой рефлексы не­ожиданности в ответ на сильное звуковое раздражение. У ребенка пер­вых 3 мес жизни в ответ на такой звук можно вызвать движение конеч­ностей, поворот глаз и головы в сторону источника звука, сжимание ку­лачков, Закрывание лица руками и т. д. «Слуховое внимание» у новорож­денного устанавливают по торможению сосательного рефлекса и насто­роженному раскрыванию глаз, испугу и т. п. при внезапном воздействии сильного звука. В качестве источника звука используют трещотку Бара­ми, звучащие игрушки или инструменты (барабан, тамбурин, кастанье­ты, треугольник и др.). Подбирая и меняя звуковые инструменты, мож­но ориентировочно выявить восприятие различных по частоте звуков. При использовании звуков малой интенсивности (шорохи) слуховую реакцию ребенка оценивают теми же способами.

Слуха

Аудиометрия

Ауропальпебральный рефлекс (Мюллера—Бехте­рева) заключается в моргании или смыкании век под влиянием неожидан­ных звуков. Дуга рефлекса замыкается в области продолговатого мозга на уровне нахождения ядра лицевого нерва, связанного со слуховым первом.

Ауропупиллярный рефлекс (Хольмгрена-Шурыгина) — расширение, а затем сужение зрачка под влиянием сильного зву­кового раздражения, Основная дуга рефлекса замыкается на уровне среднего мозга, где слуховые импульсы поступают по волокнам боковой петли в ядро глазодвигательного нерва.

Методика исследования

Для регистрации слуховой реакции в ответ на звуковое раздражение применяют запись с помощью зеркал колебаний барабанной перепонки под влиянием акустического сокращения мышц среднего уха при подаче сильных звуков. Однако ввиду сложности аппаратуры, трудности достижения неподвижного положения головы (отсюда и недостаточная четкость результатов исследования) использование этого метода в прак­тике ограничено.

Реакции

Вегетативные реакции — сужение периферических со­судов, ускорение~С6’рдечных сокращений ритма дыхания, изменение артериального давления, гальванического сопротивления кожи и др., возникающие при воздействии звуков большой интенсивности. Эти рефлексы можно вызвать лишь при нормальном или незначительно сни­женном слухе. Поэтому они помогают выявить общее наличие слуха, а не абсолютные величины порогов слуховой чувствительности. При мно­гократном воздействии звукового раздражения «ориентировочные» реак­ции быстро угасают. Основная дуга ориентировочных безусловных реф­лексов замыкается в подкорковых ядрах. Отсутствие слухового воспри­ятия при сохранности рефлекторных реакций указывает на пораже­ние слуховой зоны коры головного мозга.

Условнорефлекторные слуховые реакции. С 2—3-месячного возраста можно использовать методики, основанные на выработке условно реф­лекторных слуховых реакций на звук. Сочетая звук колокольчика с по­чесыванием пятки, через 15—20 повторений у 3-месячного ребенка мож­но вызвать отдергивание ноги лишь на звуковое раздражение. Сочетание в течение 3 нед кормления ребенка с подачей звука вызывает сосатель­ный рефлекс в ответ на звуковое раздражение.

Для исследования слуха у ребенка 3—4 мес и старше наибольшее значение приобретает речевой раздражитель. Нормально слышащий ре­бенок должен реагировать на голос матери поворотом головы, движением рук и т. д. В более старшем, но ещё грудном возрасте ребенок должен реа­гировать на зов по имени, убаюкивающую привычную мелодию, на слова «кис-кис» и т. д. Однако отсутствие слуховой реакции на речь еще не го­ворит об отсутствии слуха, оно может явиться и результатом задержки умственного развития ребенка.

Психогальваническая проба

Психогальваническая проба основана на регистрации гальваническо­го сопротивления кожи. Для закрепления слуховой реакции добавля­ют безусловный болевой раздражитель кожи фарадическим током. Ап­паратура включает в себя аудиометр (см. «Тональная аудиометрия») с «воздушными» амбушерами, измерительное устройство, усилитель, регистрирующее приспособление, гальванометр, генератор фаради­ческого тока. Исследование проводят в полной тишине. На кожу ладон­ной и тыльной поверхности кисти накладывают два электрода — источ­ника гальванического тока. Вторую пару электродов (для болевого разд­ражителя) накладывают таким же образом на другую кисть. На уши на­девают наушники (костные телефоны). Исследование начинают с реги­страции исходного гальванического сопротивления колеи. После этого подают интенсивный звук в течение 1 с. Через 1—3 с производят раздра­жение фарадическим током в течение 1 с. Сочетая звуковой и болевой раздражители 4—10 раз подряд, постепенно уменьшают интенсивность звукового сигнала. Наконец, подают только звуковой сигнал без боле­вого подкрепления. При этом наименьшая интенсивность звукового раздражения, которая еще вызывает ответную условно рефлекторную реакцию (регистрация гальванического сопротивления), будет характеризовать величину порогового слухового восприятия на данной частоте, исследование можно повторить с подачей звуков различной тональ­ности. Обычно определяют пороги восприятия 3—4 тонов.

Исследование мигательной реакции

Струя теплого воздуха, направ­ленная в глаза, вызывает ответную безусловную реакцию в виде мигания. Если сочетать струю воздуха с подачей звука, можно выработать условный мигательный рефлекс даже на звук малой интенсивности. Для выработки и регистрации условного мигательного рефлекса состоит из надеваемого на голову обруча с укрепленными на нем приспо­соблениями для подачи воздушной струи и регистрации мигательных движений. Сначала подают одновременно интенсивный звук (через воз­душный телефон) и направляют в глаз струю воздуха. После выработки рефлекса подают лишь один звук, в ответ на который возникает мига­тельная реакция. Интенсивность звука постепенно снижается до тех пор, пока мигательная реакция исчезнет. Наименьшая величина силы звука, вызывающая мигание, будет пороговой величиной силы звука. После этого подают другую частоту и в той же последовательности на­ходят порог ее восприятия.

Зрачковая реакция

Сильное звуковое раздражение вызывает расши­рение зрачка или сужение его с последующим быстрым расширением. Подавая звуковое раздражение в сочетании с ярким светом, можно вы­работать условно рефлекторную зрачковую реакцию (как правило, рас­ширение зрачка) при подаче только одного звука. Имеется специаль­ный аппарат — пупиллограф — для регистрации изменений величины зрачка.

Условно рефлекторная сосудистая реакция

Исследование осущест­вляется с помощью следующей аппаратуры: тонального аудиометра, плетизмографа (см. Плетизмография), вогнутой жестяной коробки для охлаждения конечности и кимографа для записи сосудистой реакции. И плетизмограф, заполненный водой, помещают кисть и часть предплечья руки обследуемого. Остальную часть предплечья плотно фиксируют на подставке аппарата. Предплечье другой руки помещают в вогнутую часть жестяной коробки, через которую в определенные промежутки времени пропускают холодную воду (4—5°С). Плетизмограф соединяют с кимо­графом. Затем подают тон 1000 Гц большой интенсивности через воз­душный телефон в течение 3—5 с а через 2—3 с после этого пропускают воду через жестяную коробку. После 5—10 таких сочетаний, в течение которых можно ослаблять интенсивность звука, вырабатывается условно рефлекторная сосудистая реакция на звук. Сосудистая реакция записывается, на ленте кимографа в виде пониженной плетизмографической кривой. С помощью таких исследований можно получить сосудистую реакцию даже на пороговый уровень силы звука для нескольких частот.

Условно рефлекторная двигательная реакция

На указательном и среднем пальцах руки укрепляют электроды от аппарата Дюбуа-Реймона. Подача тока вызывает двигательную реакцию руки, регистрируемую па кимографе. Звук подают через воздушный телефон. Для выработки рефлекса вначале подают звук в течение 1—2 с, а затем через 2—3 с — болевой раздражитель (ток). После 10—30 сочетаний и при достаточном слуховом восприятии тона можно получить двигательную реакцию руки только на звук, без болевого подкрепления. Меняя частоты и постепенно снижая интенсивность звука, можно определить пороги восприятия то­нов. Недостатком метода является некоторая болезненность исследо­вания.

У более старших детей можно использовать метод речевого подкреп­ления в виде словесных приказов: «стук», «нажим» и т. д. При этом ис­следуемый ребенок должен нажать кнопку, соединенную с записываю­щим устройством. Словесный приказ идет непосредственно за подачей тона. Путем ряда сочетаний тона и слова вырабатывается двигательная реакция на пороговый тон.

Аудиометрия

Аудиометрия, у детей от 3 до 7 лет исследование проводят с помощью речи и звучащих игрушек. Практический интерес представляют двига­тельные условно рефлекторные методики с ориентировочным подкрепле­нием картинками или игрушками. На голову ребенка надевают наушники (или костные телефоны) от аудиометра, соединенного с демонстрируемыми картинками (или игрушками). Одновременно с включением звукового сигнала появляется зрительный сигнал (например, зажигается лампоч­ка, появляется кукла или картинка) на 1—3 с. Через 5—20 с звуковой и зрительный сигналы повторяют. Вначале подают заведомо интенсивный тон. Выработав условно рефлекторную реакцию на явно слышимый звук, постепенно снижают интенсивность тона до пороговой величины. Таким образом можно получить тональную пороговую аудиограмму.

Методика проведения

Вместо наушников используют два динамика, расположенных на одинаковом расстоянии от ушей ребенка (50 см). Под. динамиками помещают освещаемые изнутри игрушки. После подачи тона через один динамик под ним зажигается свет, что заставляет ребенка поворачивать голову в сторону звукового и светового раздражителей. Через не­сколько сочетаний подают лишь один звук. Ожидая увидеть освещен­ную игрушку, если ребенок услышал звук, он поворачивает голову в сторону динамика. Подавая попеременно через динамики тоны раз­личной частоты и интенсивности, определяют слуховой порог. С 2-лет­него возраста проводят игровую аудиометрию. Она объединяет тональ­ную аудиометрию с игрой. Перед ребенком устанавливают ящик с око­шком, которое открывается нажатием кнопки. При этом появляется картинка. Звук подают через наушники. При ощущении звука ребенок нажимает на кнопку, открывается окошко, и появляется картинка. После многих сочетаний звука и показа разных картинок постепенно уменьшают интенсивность звука, до тех пор, пока не исчезнет двига­тельная реакция у ребенка. Существуют различные модификации этой методики.

Определяют слух также с помощью откалиброванных по частоте и интенсивности музыкальных игрушек, записанных на магнитофонную ленту голосов животных и подкреплением условной реакции на звук движением поезда по игрушечной железной дороге.

Оценка слуха при помощи речи

Наибольшее значение для оценки слуха имеет исследование с по­мощью речи, если ребенок не слишком тугоухий и достаточно развит. Предложен метод «телефонной аудиометрии». Дети как бы ведут беседу с матерью по телефону. Пороги слуха определяют путем изменения ин­тенсивности голоса. Сконструирован аудиометр для игровой речевой аудиометрии. В нем предусмотрены 6 картинок и воздушный телефон для передачи отдельных слов обозначением картинок. Ребенку предла­гают поиграть. В ответ на знакомое услышанное слово он должен выб­рать соответствующую картинку и нажать под картинкой кнопку. При правильном ответе зажигается сигнальная лампочка. Меняя картинки и интенсивность речи, определяют пороги разборчивости речи от первого начального до оптимального, когда ребенок разбирает все 6 слов.

Следует помнить, что в отличие от обычной тональной цороговой аудиометрии, применяемой у взрослых, при условно рефлекторных методиках, используемых у тугоухих и глухих детей, требуется подача звуков от сильных к слабым, или от слышимых к неслы­шимым.

Тональная аудиометрия основана на измерении порогов слышимости в фиксированных звуковых частотах. Исследование проводят в заглушенной камере на специальном аппарате — аудиометре, основными эле­ментами которого являются: генератор чистых тонов; делитель напряжения (децибельник), генератор шума, костный вибратор и воздушный телефон.

Определение костной проводимости

При определении костной проводимости на область сосцевидного отростка фиксируют костный вибратор. Исследующий подает звук разной частоты, постепенно усиливая громкость. Как только ребенок услышит звук, он подает знак рукой или говорит «слышу». На основании полученных данных рисуют кривую (пунктирной линией) на специаль­ном бланке. Таким же путем определяют воздушную проводимость (сплошная линия). При этом на уши ребенка надевают воздушный те­лефон. В норме кривые костной и воздушной проводимости на всех частотах находятся на нулевой горизонтали. При нарушении воздушной проводимости (хронический гнойный средний отит, адгезивный средний отит и др.) кривая костной проводимости остается на нормальном уровне (или слегка снижена), а кривая воздушной проводимости опускается книзу на различные уровни (рис. 4). Таким образок, между двумя ли­ниями остается костно-воздушный интервал. При поражении звуковоспринимающего аппарата уха (кохлеарный неврит) обе кривые почти или полностью совпадают. Интервала между ними нет (рис, б). Этот метод применяют у детей с 5—6-летнего возраста.

Ультразвуковой тест

Ультразвуковой тест представляет ценность в дифференциальной диагностике нейро-сенсорной и звукопроводящей тугоухости. Используют одну фиксированную ультразвуковую частоту, например, 98 кГц. Ультразвук, получаемый от специального звукового генератора (на­пример, ГЗ-100), подается через специальный датчик (например, из сегнетовой соли) на кость сосцевидного отростка, лба или затылка. Он вызывает слуховое ощущение в виде «писка комара», о чем преду­преждают исследуемого. Диагностическое значение метода заключается п том, что при звукопроводящей тугоухости ультразвук ощущается хо­рошо на пороговой интенсивности, характерной для нормально слыша­щих (до 3—4 дБ), в то время как при нейро-сенсорной тугоухости ультразвук не вызывает слухового ощущения вовсе или воспринимается на большой интенсивности (10—20 дБ). Применяется у детей с 7-летнего возраста.

Определение нижней границы воспринимаемых частот

На обычных аудиометрах можно получить начальную низкую частоту 100 или 125 Гц, хотя диапазон воспринимаемых человеком частот находится в пределах Ю -20 000 Гц. При звукопроводящей тугоухости (анкилоз стремени, разрушение цепи слуховых косточек и т. п.) восприятие низких тонов нарушается в большей степени, нежели высоких. В таких случаях говорят о сдвиге нижней границы вправо (до 60—90 Гц). При нейросенсорной тугоухости восприятие низкочастотных тонов может быть тоже нарушено, но не в такой степени: сдвиг вправо достигает 30—50Гц (за исключением случаев полной глухоты).

Для определения нижней границы можно пользоваться набором низ­кочастотных камертонов (Ci6, CS2, С64, C12s) или звуковым генератором,- лающим нужную интенсивность тона и более плавное изменение частоты, дБ.

 

Низкие звуки подают через воздух. В оценке нижней границы слуха важна не столько сила звука (в децибелах), сколько сам факт восприя­тия тона. Этот тест имеет значение в изолированном определении туго­ухости и ее характера для каждого уха, поскольку исключается переда­ча звука по кости. Ультразвуки подают только через костные датчики; в связи с их хорошим распространением по костям черепа могут возни­кать ошибки в результате передачи звука по кости. При односторонней тугоухости или большой разнице в уровне слухового восприятия обои­ми ушами важно проводить оба исследования и учитывать феномен латерализации ультразвука. При нейросенсорной тугоухости (односто­ронней или выраженной в разной степени на оба уха) латерализация ультразвука будет направлена в лучше или нормально слышащее ухо. При звукопроводящей тугоухости (и тех же условиях) латерализация будет направлена в хуже слышащее ухо.

Речевая аудиометрия

Речевая аудиометрия проводится обычной речью или с использова­нием магнитофона при условии, что ребенок говорит и понимает речь. Она не применима у детей с остаточным слухом и у немых. Исследование слуха шепотной или разговорной речью далеко не точно и его не всегда можно использовать в оценке уровня слуха, столь важного при поддаче слухового аппарата. Обычно его проводят в детской или игровой комнате; меняя интенсивность речи или расстояние от ребенка, просят повторить отдельные слова, (названия знакомых животных или предметов, игрушек), ответить на вопросы или выполнить ту или иную прось­бу (подойти, взять что-нибудь и т. п.).

Речевая аудиометрия преследует цель определить речевые пороги. Минимальная интенсивность речи (чаще подают через воздушный теле­фон, но иногда и в свободном звуковом поле), которая становится раз­борчивой для ребенка (7—9 слов из 10), называется пороговой. Слух ис­следуют в звукоизолированной камере. Слова, феномены или фразы по­дают через микрофон. При этом пользуются различного рода списками слов, которые должны быть фонетически и акустически равноценными и соответствовать возрасту и интеллекту ребенка, иногда игрушками, иг­рами и т. д. Помня о быстрой утомляемости ребенка, необходимо начи­нать подачу речевых сигналов той (ориентировочно) интенсивности, ко­торая соответствует пороговой величине тонального слуха в диапазоне 500—4000 Гц. Это ускоряет процесс исследования слуха.

Исследование речью должно быть дополнено контрольным исследова­нием чтения с губ (пользуются живой речью). Сравниваются артикулярные (речевые) кривые, полученные у ребенка с чтением и без чтения с губ.

Электроэнцефалография

Электроэнцефалография — метод объективной регистрации биопо­тенциалов коры головного мозга, вызванных в ответ на звуковое раз­дражение, когда биоэлектрическая активность коры мозга в определен­ных участках меняется (см. «Электроэнцефалография»), это служит до­казательством того, что звуковые раздражения доходят до центральной нервной системы и что слуховой анализатор нормально функционирует. Сложность исследования заключается в том, что очень трудно оценить регистрируемые изменения потенциалов. Поэтому исследование прово­дят у спящего ребенка, подавая при этом звуковые сигналы (от слабых к сильным) такой интенсивности, чтобы не пробудить его.

Метод перспективен для оценки слуха у грудных детей, у детей с пси­хическим недоразвитием и с психогенной глухотой. Метод сложен, требует специальной и дорогостоящей аппаратуры (для регистрации и расшифровки) и высокой квалификации аудиолога (или нейрофизио­лога).

Измерение акустического сопротивления барабанной перепонки (импеданс). В ответ на звуковое раздражение возникает сокращение мышц среднего уха. При помощи осциллографической регистрации уста­навливают зависимость между интенсивностью звука и силой мышечного сокращения. Стимулирующий тон подают в одно ухо, а регистрацию стапедиального рефлекса ведут в противоположном ухе. У глухих детей или у детей с остаточным слухом он малопригоден, так как для полу­чения стапедиального рефлекса требуется интенсивность звука, пре­вышающая на 70—90 дБ порог восприятия.

Запись на прием к отоларингологу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

акушер

КВ опт: 05.04.2017г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *